רוני קוליאקוב פיזיותרפיה
ICIQ-UI SF • גרסה עברית

שאלון הערכת דליפת שתן

International Consultation on Incontinence Questionnaire – Urinary Incontinence Short Form
שאלון בינלאומי להערכת חומרת דליפת שתן

הנחיות מילוי: אנא ענה על כל השאלות לפי מצבך ב–4 השבועות האחרונים. אין תשובות נכונות או שגויות — ענה בכנות לפי תחושתך האמיתית.
1
באיזו תדירות יש לך דליפת שתן?
בחר את האפשרות המתאימה ביותר לחודש האחרון
2
כמה שתן דולף בדרך כלל?
התייחס לכמות הממוצעת בכל אירוע דליפה
3
באיזו מידה דליפת השתן משפיעה על חיי היומיום שלך?
0 = כלל לא משפיעה  |  10 = משפיעה מאוד
כלל לא משפיעה מאוד
4
מתי יש לך דליפת שתן?
ניתן לסמן יותר מאפשרות אחת
שאלה זו אינה נכנסת לציון
⚠️ יש למלא את כל השאלות לפני השליחה
ציון ICIQ-UI SF שלך
—
מתוך 21
—
מיקום הציון על הסקאלה
0 — ללא דליפה 21 — חמורה מאוד
טווחי הנורמה המקובלים (ICIQ-UI SF)
0
ללא דליפה / תקין
✓ מיקומך
1–5
קלה
✓ מיקומך
6–11
בינונית
✓ מיקומך
12–17
חמורה
✓ מיקומך
18–21
חמורה מאוד
✓ מיקומך

* טווחים מבוססים על: Avery et al. (2004) BJU Int, Wein & Rackley (2006), ו-EAU Guidelines on Urinary Incontinence (2023). ציון 0 מציין אין דליפה; ציון ≥6 נחשב לדליפה בינונית הדורשת הערכה מקצועית.

פירוט לפי שאלה
ש׳1 — תדירות דליפה
— /5
ש׳2 — כמות דליפה
— /6
ש׳3 — השפעה על איכות חיים
— /10
סה"כ ציון ICIQ
— /21
ש׳4 — מתי מתרחשת הדליפה
💬 פרשנות קלינית